Celiakija

Autori: Baiba Grīnberga, uztura speciāliste, LDUSA biedre; Jeļena Zuboviča, sertificēta uztura speciāliste, uzturzinātnes maģistre, LDUSA valdes locekle
 
Celiakija ir glutēna nepanesamības izraisīta autoimūna slimība. Glutēns jeb lipeklis ir olbaltumviela, kas sastopama kviešos, rudzos un miežos un pat nelielā daudzumā izraisa slimnieka imūnās sistēmas uzbrukumu paša organismam. Rezultātā tievo zarnu gļotādas bārkstiņas tiek bojātas un tādējādi tiek traucēta uzturvielu uzsūkšanās organismā.
 
 
 
Satopamība
 
Latvijā, līdzīgi kā citās valstīs, ar celiakiju slimo ap 1% cilvēku no visas populācijas. Latvijā oficiāli reģistrēti ir 1200 bērnu ar celiakiju, bet pieaugušo slimnieku mūsu valstī ir līdz 5000 cilvēku. Citur Eiropā celiakiju sastop vienam cilvēkam no 50 līdz 300 iedzīvotājiem.
 
Celiakijas simptomi un klīniskās izpausmes
 
Ekstraintestināli simptomi, kas saistīti ar malabsorbciju:
- perifēra neiropātija (vitamīnu B12 un B1 deficīts), 
- anēmija (dzelzs, vitamīna B12 un folskābes deficīts), 
- augšanas aizture bērnībā, 
- kaulu sāpes (osteoporoze un osteopēnija, vitamīna D un kalcija deficīts), 
- muskuļu krampji (magnija un kalcija deficīts), 
- "vistas” aklums (vitamīna A deficīts), svara zudums (nepieciešamāko uzturvielu vāja absorbcija), 
- tūska (proteīnu un albumīnu zudums), 
- vājums (hipokaliēmija un elektrolītu rezervju zudums),
- asiņošanas un hematomas (vitamīna K deficīts).
 
Ekstraintestināli simptomi, kas, iespējams, nav saistīti ar malabsorbciju (atipiska celiakijas forma):
- Neiroloģiski traucējumi – depresija, epilepsija, migrēna, ataksija, 
- Dermitis herpetiformis - niezoši un čūlaini ādas izsitumi, kas visbiežāk rodas uz ceļgaliem, elkoņiem, sēžamvietas un mugurus, bet var rasties arī jebkurā citā ķermeņa vietā.
 
 
Dermatitis Herpetiformis
- paaugstināti aknu enzīmu rādītāji, 
- aknu mazspēja, 
- stomatīts, 
- neauglība, 
- IgA nefrīts, 
- miokardīts,
- idiopātiska pulmonāra hemosideroze, 
- artrīts.
 
Brīdinājuma simptomi bērniem:
Mazs augums un/vai nepietiekams svars attiecīgajā vecuma grupā,
Diareja, kas ilgst vairākas nedēļas,
Hroniski aizcietējumi, periodiskas vēdersāpes, vemšana,
Problēmas ar zobu veselību,
Ja laicīgi nesākas pubertāte,
Ja dzelzs deficīta anēmija nepakļaujas ārstēšanai,
 
Kā arī augsta riska grupas bērniem:
Kuru pirmās pakāpes radiniekam ir diagnosticēta celiakija,
Ar Dauna sindromu,
Ar pirmā tipa diabētu,
Ar selektīvu IgA deficītu,
Ar Tērnera sindromu
• Ar autoimūnu tiroidītu, pat ja bērnam nav celiakijai raksturīgo simptomu.
 
 
Celiakijai raksturīgās komplikācijas
 
Dzelzs deficīta anēmija - sastopama praktiski visiem celiakijas slimniekiem. Dzelzs deficīta anēmija ilgst, līdz kamēr zarnu gļotāda ir atjaunota un dzelzs reserves ir papildinātas. Ilgstoša sekošana seruma ferritīna daudzumam ir nozīmīga, lai noteiktu, vai anēmija ir izārstēta.
 
Laktozes intolerance – bārkstiņu atrofijas dēļ celiakijas slimniekiem rodas arī laktāzes mazspēja un šiem slimniekiem piens izraisa gremošanas traucējumus (jo netiek sašķelts piena cukurs – laktoze, ko fermentē zarnu baktērijas, tādēļ rodas gāzveida savienojumi). Par spīti tam, ka piens celiakijas slimniekiem izraisa ar gremošanu saistītas sūdzības, piens un piena produkti šiem slimniekiem īpašu kaitējumu nenodara. Ja slimnieks ievēro aglutēna diētu un bārkstiņas atjaunojas, tad daudziem celiakijas slimniekiem laktāzes mazspēja izzūd un pienu šie slimnieki panes labi. Ja celiakijas slimniekam ir vēl otra slimība – pārmantota laktāzes mazspēja, tad piens izraisa gremošanas traucējumus arī tad, ja aglutēna diētas nosacījumi tiek precīzi ievēroti.
 
Osteopēnija un osteoporoze – defektīva kalcija un vitamīna D absorbcija bojātas tievās zarnas gļotādā izraisa dezorganizāciju kaulu un minerālvielu metabolismā. Celiakijas slimniekiem var attīstīties tādas skeleta saslimšanas kā, piemēram, rahīts, osteomalācija, osteoporoze, kaulu sāpes, pseidolūzumi vai kaulu deformācijas.
 
Folskābes deficīts – nereti attīstās nopietnas malabsorbcijas gadījumā. Īpaši svarīgi ir sekot uzņemtās folskābes daudzumam grūtniecības laikā un stingri ievērot aglutēna diētu. Ar folskābi bagāti produkti ir – pākšaugi, zaļo lapu dārzeņi, brokoļi, sparģeļi, apelsīnu sula, aknas, zemesrieksti, valrieksti, sezama sēklas, saulespuķu sēklas, amarants, linsēklas. Īpaši ieteicami ir pilngraudu bezglutēna produkti.
 
Vitamīna B12 deficīts – lai gan celiakija pārsvarā skar tievo zarnu proksimālo daļu, vitamīna B12 deficīts var attīstīties dažos malabsorbcijas gadījumos. Nepieciešama stingra aglutēna diētas ievērošana, uzmanību pievērošot ar vitamīnu B12 bagātiem produktiem – aknām, olām, gaļu, zivīm un jūras produktiem. Uztura papildināšana ar vitamīna B12 preparātiem nepieciešama vienīgi neadekvātas diētas un vegānisma gadījumā.
 
Diareja –. iespējamie iemesli – bojātas zarnu bārkstiņas, malabsorbcija vai laktozes intolerance. Diarejas, tāpat kā jebkuru citu ar celiakiju saistītu simptomu gadījumā, jāievēro strikta aglutēna diēta. Jāpārliecinās, vai tiek uzņemts pietiekams šķidruma un elektrolītu daudzums. Ieteicams samazināt uzturā vienkāršo cukuru daudzumu, kā arī tos dārzeņus, kas pastiprināti zarnās rada gāzes. Laktozes ierobežojumi nepieciešami tiem pacientiem, kam līdz ar celiakiju apstiprināta laktozes intolerance.
 
Aizcietējumi – tā kā īpašie bezglutēna produkti mēdz būt ar zemu balastvielu daudzumu, aizcietējumi var rasties līdz ar aglutēna diētas uzsākšanu. Neraugoties uz šo simptomu, celiakijas slimniekiem jāturpina lietot aglutēna produkti, īpašu uzmanību pievēršot balastvielām bagātiem produktiem – svaigiem dārzeņiem, augļiem, riekstiem un sēklām, pākšaugiem, brūnajiem rīsiem, kvinojai, bezglutēna auzām. Minētie produkti ēdienkartē jāievieš pamazām, sākot ar nelielām porcijām, lai samazinātu iespējamās negatīvās sajūtas zarnu traktā. Ikdienas jāuzņem pietiekams šķidruma daudzums.
 
Aizkavēta augšana – augšanas problēmas saistāmas ar aglutēna diētas neievērošanas izraisītu malabsorbciju. Ja bērniem celiakija tiek atklāta savlaicīgi un tā tiek atbilstoši ārstēta, organisms ir spējīgs panākt augšanā aizkavētos centimetrus. Retos gadījumos pie nopietnas malabsorbcijas un/vai svara zuduma, paralēli aglutēna diētai bērniem ieteicami uztura bagātinātāji (orāli vai enterāli). Bērnu uzturā jāpalielina kilokaloriju skaits.
 
Proteīnu deficīts – Iespējamie iemesli: nepietiekama uzturvielu uzņemšana, kas rodas dažādu gastrointestinālu simptomu (piemēram, slikta apetīte, vemšana, diareja) ietekmē un malabsorbcija. Šādā gadījumā jāturpina ievērot stingru aglutēna diētu, kā arī jāapsver kopējo kilokaloriju un/vai proteīnu daudzuma pavairošana uzturā.
 
Liekais svars un aptaukošanās – vērojams, ka bezglutēna produkti satur vairāk tauku, ogļhidrātu, kopējo kilokaloriju, bet mazāk – balastvielu. Līdz ar to, zarnu gļotādai atjaunojoties, uzturvielu uzsūkšanās spēja ir palielināta. Pacientiem ar celiakiju ir risks kļūt adipoziem. Neskatoties uz to, jāpieturas pie striktas aglutēna diētas, paralēli ievērojot veselīgas ēšanas paradumus. Jāizvēlas produkti ar zemāku tauku daudzumu, augstāku balastvielu saturu (piemēram, pilngraudu produkti). Arī bērniem, ja ir vērojama nosliece uz aptaukošanos, laikus jāsamazina ar pārtiku uzņemtās enerģijas daudzums. Ieteicams regulāri nodarboties ar fiziskām aktivitātēm.
 
Hipovitaminoze – ja celiakijas slimniekam nesenā pagātnē bijusi steatoreja un diareja, sagaidāms vairāku vitamīnu deficīts. Zilumu veidošanās un asiņošana var liecināt par vitamīna K malabsorbciju. Jāturpina ievērot aglutēna diēta, kam papildus būtu ieteicami multivitamīnu un minerālvielu preparāti.
 
 
Celiakijas diagnostika
 
Pats svarīgākais noteikums: ne kadā gadījumā nedrīkst uzsākt bezglutēna diētu bez
ārsta-gastroenterologa apstiprinājuma par celiakijas diagnozi! Ja glutēns vairs netiek uzņemts, organisms vairs neizstrādā antivielas pret to, tādējādi asins analīzēs reakcija uz glutēnu vairs neparādīsies, un ārsts vairs nevarēs diagnosticēt celiakiju. Bezglutēna diēta mūža garumā ir pārāk nopietna apņemšanās, lai to uzsāktu, pašam sev uzstādot diagnozi.
 
Asins analīzes
Pirmais solis ceļā uz diagnozi – asins analīzes. Ja asins analīzes ir pozitīvas, aizdomas par celiakiju apstiprina ar tievās zarnas biopsiju. Gastroenterologs var nozīmēt asins analīzes uz imūnoglobulīnu A antivielām (IgA), transglutamināzes antivielām (tTGA) un antiendomīziju (IgA EMA).
Ja rezultāti ir pozitīvi vai paaugstināti, ārsts nosūtīs uz tievās zarnas biopsiju. Tomēr ir jāņem vērā, ka negatīvais asins tests ne vienmēr izslēdz celiakiju, jo dažiem celiakijas slimniekiem var būt arī IgA deficīts, tāpēc asins analīžu rezultāti var būt maldinoši. It īpaši bērniem līdz 3 gadu vecumā asins analīzes var būt nedrošas.
 
Biopsija
Ja asins analīzes ir pozitīvas, ārsts nosūtīs uz tievās zarnas biopsiju (fibrogastroskopija). Izpētot zarnas audu paraugus, morfologs noteiks, kādā stāvoklī ir bārkstiņas, kas pārklāj zarnas. Saskaņā ar starptautisko medicīnisko praksi biopsija ir zelta standarts celiakijas diagnostikā. Taču diagnozei ir svarīgi visi parametri: simptomi, asinsanalīzes (ne tikai seroloģija, bet arī citas, ko nozīmē ārsts, piemēram, hemoglobīna un dzelzs rādītāji mazasinības diagnostikai), gan arī morfoloģiskās izmeklēšanas rezultāti, kas sastāda kopējo ainu par slimnieku.
 
 
Ārstēšana
 
Vienīgais celiakijas ārstēšanas veids ir stingras bezglutēna diētas (BG)  ievērošana mūža garumā.
 
Slimība ir unikāla tajā ziņā, ka visas pārmaiņas izzūd pilnīgi, ja slimnieks nelieto no graudiem gatavotus uztura produktus. Ja šo noteikumu pedantiski ievēro, cilvēks kļūst pilnīgi vesels. Graudaugu produkti – no rudziem, kviešiem, miežiem, auzām gatavoti ēdieni – celiakijas slimniekiem ir kaitīgi. Tā kā miltus pievieno dažādiem uztura produktiem – mērcēm, kotletēm, dārzeņu maisījumiem, arī šie uzturprodukti svītrojami no celiakijas slimnieka ēdienkartes. Jāaizliedz arī kvasa, alus, biezputru, tumes, ķīseļu lietošana. Celiakija ir izkropļotas imūnatbildes izraisīta slimība, tādēļ no graudiem gatavotus produktus lietot nedrīkst nemaz. Celiakijas slimnieki drīkst lietot uzturā dārzeņus, griķus, kukurūzu, soju, gaļu, zivis, augu eļļu un piena produktus.
 
Ievērojot striktu diētu, sešu līdz deviņu mēnešu (citos literatūras avotos - vairāku gadu) laikā atjaunojas tievo zarnu gļotādas arhitektonika un normalizējas tievās zarnas darbība.
 
Aglutēna diētu svarīgi ievērot arī tiem celiakijas pacientiem, kam slimība noris samērā viegli un īpašus subjektīvus traucējumus (caureja, novājēšana) nerada. Tas tāpēc, ka neārstētas celiakijas slimniekiem ir palielināts zarnu limfomas rašanās risks.
 
Laicīga diagnoze un ārstēšana, regulāri apmeklējot dietologu/uztura speciālistu, ir nepieciešama, lai nodrošinātu uzturvielu pietiekamību un novērstu malnutrīciju
 
 
! Auzas –vēl joprojām aktuāls jautājums
 
Eiropas komisijas Regulas Nr.41/2009 "Par tādu pārtikas produktu sastāvu un marķēšanu, kas piemēroti cilvēkiem, kuri nepanes lipekli" 3.panta 3.punkts nosaka, ka "cilvēkiem, kuri nepanes lipekli, paredzētu pārtikas produktu sastāvā esošajām auzām jābūt īpaši ražotām, sagatavotām un/vai apstrādātām tā, lai nepieļautu sajaukšanos ar kviešiem, rudziem, miežiem vai to krustotajām šķirnēm, un šādu auzu lipekļa saturs nedrīkst pārsniegt 20 mg/kg." Lielākā daļa cilvēku, tomēr ne visi, kuri nepanes lipekli, var lietot pārtikā auzas, nekaitējot savai veselībai. Zinātnieki par šo jautājumu joprojām veic pētījumus un vāc informāciju. Taču lielas bažas rada auzu iespējamā sajaukšanās ar kviešiem, rudziem vai miežiem, kas var notikt ražas novākšanas, transportēšanas, glabāšanas un pārstrādes laikā.
 
 
Plašāki uztura ieteikumi celiakijas pacientiem ir pieejami šeit:  ieteikumi ar celiakiju slimu bērnu ēdināšanai pirmsskolas un vispārējās izglītības iestādēs 
 
Izmantotā literatūra:
1. www.dzivebezglutena.lv (Latvijas celiakijas pacientu biedrība)
2. LR Veselības ministrija un biedrība "Dzīve bez glutēna". Ieteikumi ar celiakiju slimu bērnu ēdināšanai pirmsskolas un vispārējās izglītības iestādēs, 2013
3. Danilāns, A. Pa gastroenteroloģijas džungļu takām; plecu pie pleca ar ekspertiem Juri Pokrotnieku, Jeļenu Derovu un Aldi Puķīti. Rīga, Nacionālais apgāds, 2007
4. Ivor D Hill, Anne Roland Lee. Patient information: Celiac disease in children (Beyond the Basics). Jan 26, 2004
5. Wolfgang Holtmeier and Wolfgang F Caspary. Celiac Disease, 2006. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1435993/?tool=pubmed (atsauce 25.01.2012.)
7. Kavak US, Yüce A, Koçak N, Demir H, Saltik IN, Gürakan F, Ozen H. Bone mineral density in children with untreated and treated celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Oct;37(4):434-6. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14508213 (atsauce 08.02.2012.)
8. D A van Heel, J West. Recent advances in coeliac disease. Gut 2006;55:1037-1046 doi:10.1136/gut.2005.075119. Pieejams: http://gut.bmj.com/content/55/7/1037.full (atsauce 07.02.2012)
9. Canadian Celiac Association. Nutrition Complications for Celiac Disease. Adapted from: Case S, Kaplan CR. Gluten-Free Guidance: Practical Tips for Dietitians and their Celiac Patients. Today’s Dietitian. March 2003: 44-49. Pieejams: http://www.celiacguide.org/articles/Nutrition_Complications_CCA.pdf (atsauce 24.01.2012.)
10. Venkatasubramani N, Telega G, Werlin SL. Obesity in pediatric celiac disease, 2010 Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479683 (atsauce 26.01.2012.)
11. William Dickey, M.D., Ph.D., F.A.C.G., and Natalie Kearney, B.Sc. Overweight in Celiac Disease: Prevalence, Clinical Characteristics, and Effect of a Gluten-Free Diet. American Journal of Gastroenterology, 2006. Pieejams: http://spider.ipac.caltech.edu/staff/joanno/med_pubs/dickey2006_overweight_celiacs.pdf
12. Niewinski MM. Advances in celiac disease and gluten-free diet. J Am Diet Assoc. 2008 Apr;108(4):661-72. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18375224 (atsauce 26.01.2012.)
13. KOMISIJAS REGULA (EK) Nr. 41/2009 (2009. gada 20. janvāris) par tādu pārtikas produktu sastāvu un marķēšanu, kas piemēroti cilvēkiem, kuri nepanes lipekli. Pieejams: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:016:0003:0005:LV:PDF (atsauce 25.01.2012.)